Contactgegevens

Voornaam leerling *

Achternaam leerling *

Geboortedatum leerling *

Dansles + locatie leerling *

Ouder/verzorger *

Adres

Postcode/plaats

Telefoonnummer ouder/verzorger *

E-mailadres ouder/verzorger *

Bijzonderheden (allergie, vriendinnetjes op kamer, medicijnen e.d.)

Incassoformulier

Ja Hierbij geef ik Dansstudio Van Harten toestemming om €85,- voor deelname te incasseren in de eerste week van februari 2020.

IBAN *

Ten name van *

* verplicht veld